Información sobre las historias clínicas

Como paciente, tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica. Siga estos simples pasos para solicitar una copia de su historia clínica sin cargo.

Paso 1: complete una autorización por escrito para que Rogers divulgue su información.

Imprima y complete el formulario.

Formulario en inglés

Formulario en español

Instrucciones para completar la autorización de divulgación de información médica protegida

Instrucciones en español para completar la autorización de divulgación de información médica protegida

* Tenga en cuenta que, de conformidad con las leyes estatales y federales, no podemos procesar formularios incompletos.

Paso 2: envíe su solicitud al equipo de divulgación de información de Rogers.

  • Por correo:  

    Rogers Behavioral Health
    Health Information
    34700 Valley Road
    Oconomowoc WI 53066

  • Por fax: 262-646-5745

  • Por correo electrónico: releaseofinformation@rogersbh.org

Se completará su solicitud en un plazo de dos semanas después de la fecha en que se reciba.

Si tiene preguntas, llame o envíe un correo electrónico al equipo de divulgación de información:
Teléfono: 800-767-4411, opción 3
Correo electrónico: releaseofinformation@rogersbh.org

Aviso de la HIPAA sobre prácticas de privacidad

 

 

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